La farmacología ¿es la solución?

Lograr un tratamiento exitoso para la obesidad requiere una actuación multidisciplinar que consiga atacar todos aquellos factores que causan esta enfermedad. Los expertos y las autoridades sanitarias proponen intervenciones que incluyan cambios en la dieta, actividad física y de tipo conductual.

Sin embargo existen excepciones que requieren de la ayuda de un tratamiento farmacológico o quirúrgico adicional al tratamiento convencional. Según la guía para el Manejo del Sobrepeso y Obesidad en adultos, publicada por diferentes asociaciones americanas, la farmacología puede considerarse en el tratamiento para pacientes que lleven a cabo cambios en el estilo de vida y cumplan una de las siguientes premisas:

• Índice de masa corporal (IMC)³30 kg/m²
• Un IMC³ 27 kg/m² con comorbilidades relacionadas con el peso como: hipertensión, diabetes tipo 2, dislipemia, apnea obstructiva del sueño.

A lo largo de estos últimos años se han desarrollado nuevos fármacos para el tratamiento de la obesidad, estos se mantienen continuamente en revisión e investigación para evaluar su eficacia y seguridad. Los fármacos más prescritos aprobados por la FDA son 6:

• Fentermina
• Orlistat
• Fentermina/Topiramato liberación prolongada (LP)
• Lorcaserin
• Naltrexona liberación sostenida/Bupropion liberación sostenida
• Liraglutida 3.0 mg

Exceptuando el Orlistat, estos medicamentos actúan a nivel del sistema nervioso central afectando a las vías principales, con el fin de estimular las neuronas que promueven la saciedad. Sin embargo la absorción sistémica de Orlistat es mínima y actúa a nivel del tubo digestivo.

Solas, M., Milagro, F. I., Martínez-Urbistondo, D., Ramirez, M. J., & Martínez, J. A. (2016). Precision Obesity Treatments Including Pharmacogenetic and Nutrigenetic Approaches. Trends in pharmacological sciences.

En España actualmente se comercializan dos de estos fármacos, Orlistat y Liraglutida 3.0 mg.

ORLISTAT

El Orlistat es un fármaco que actúa como inhibidor de la lipasa gastrointestinales, enzimas encargadas de hidrolizar los lípidos de la dieta para su posterior absorción en el tubo digestivo. Al inhibir esta enzima se imposibilita la absorción de las grasas ingeridas, lo que hace que pase a las heces sin ser digerida. A la dosis recomendada bloquea la absorción del 30% de las grasas provenientes de la dieta, además puede disminuir la absorción de vitaminas liposolubles A, D, E y K por lo que es recomendable la suplementación de las mismas, las cuales deben administrarse separadas de la toma del fármaco para asegurar su absorción.

The first decade of sibutramine and orlistat: a reappraisal of their expanding roles in the treatment ofobesity and associated conditions

Este fármaco ha sido investigado en diversos estudios para evaluar su eficacia ante la pérdida de peso. Este hecho fue demostrado en el estudio XENDOS, en el cual se evaluó la eficacia y prevención en desarrollo de Diabetes en pacientes obesos , mediante el desarrollo de un ensayo doble ciego de 4 años de duración. En el estudio participaron 3305 pacientes a los cuales se les asignó al azar un tratamiento con placebo o con Orlistat 120 mg tres veces al día conjuntamente con modificaciones en el estilo de vida. Los resultados fueron significativos y demostraron una pérdida de peso mayor en los pacientes tratados con Orlistat 5,8 kg frente a 3,0 kg de pérdida de peso en pacientes tratados con placebo. Este estudio también demostró mejoras en la sensibilidad a la insulina y disminución de los niveles séricos de glucosa. En la revisión sistémica de Cochrane también se encontraron mejoras en las concentraciones de colesterol total, LDLc ,tensión arterial y circunferencia de la cintura con el tratamiento con Orlistat.

A pesar de los beneficios que presenta este fármaco, también produce efectos secundarios principalmente de naturaleza gastrointestinal, éstos suelen ser frecuentes pero transitorios: flatulencias, heces oleosas, urgencia por defecar, aumento de la defecación, dolor abdominal, incontinencia fecal. Principalmente están relacionadas con la inhibición de la absorción de grasas de la dieta, por lo que pueden reducirse controlando la cantidad de grasas ingeridas.

El medicamento debe administrarse según la dosis pautada, durante o como máximo una hora después de las comidas. En caso de realizar una comida exenta de grasas debe omitirse la toma. Durante el tratamiento con este fármaco es imprescindible inculcar al paciente la importancia de llevar una alimentación equilibra, con un aporte de grasas que suponga el 30% de la ingesta total de calorías diarias y de realizar ejercicio físico e introducir terapias conductuales.

Patel, D. (2015). Pharmacotherapy for the management of obesity. Metabolism, 64(11), 1376-1385.

LIRAGLUTIDA

Liraglutida es un fármaco que fue aprobado por la EMA en 2009 y por la FDA en 2010 como agente para el tratamiento de la diabetes tipo 2 con el nombre de Victoza. Se trata de un análogo del GLP-1 (hormona incretina) lo cual le permite unirse a los receptores del mismo(GLP-1R) y desarrollar acciones propias de éste. Asimismo, estimula la secreción de insulina y disminuye la de glucagón de un modo dependiente de glucosa, lo que conlleva una reducción de glucemia en ayunas y pospandrial, además enlentece el vaciado gástrico y aumenta de la sensación de saciedad (uno de los puntos clave para su utilización en los tratamientos de la obesidad). En este caso, tampoco se trabaja sobre los cambios de comportamiento, pero en las primeras fases del programa y bajo un control estricto del médico, puede ser una herramienta para manejar los complejos mecanismos de la saciedad y el apetito.

Debido a la disminución de peso que mostraban los pacientes diabéticos tratados con farmacología y en concreto con este medicamento se planteó su empleo en enfermedades relacionadas con un peso elevado (principalmente obesidad y sobrepeso) basándose en la acción del GLP1 como regulador fisiológico del apetito y de la ingesta de alimentos. Actualmente no está completamente claro su mecanismo de acción, sin embargo estudios en animales muestran un aumento de las señales de saciedad y disminución de hambre, lo que conduce a una disminución de la ingesta de alimentos.

Cuatro ensayos posteriores evaluaron la eficacia y seguridad de este fármaco a diferentes dosis en el control de peso en combinación con una ingesta calórica reducida y con incremento de la actividad física (SCALE Obesity & Pre-Diabetes; SCALE Diabetes; SCALE Sleep Apnoea; SCALE Maintenance)

Como se esperaba estos ensayos no solo hallaron una mejoría de la glucemia, sino también una mayor pérdida de peso en todas las poblaciones tratadas con el fármaco frente a los tratados con placebo. En concreto el estudio SCALE Maintenance evaluó la eficacia del mantenimiento de la pérdida de peso en población con obesidad o sobrepeso que habían perdido con anterioridad un 5% o más de su peso inicial mediante dieta hipocalórica. Los resultados de este estudio mostraron que este fármaco en combinación con dieta y ejercicio no solo mantiene el peso perdido previamente con dieta hipocalórica sino que también aumenta la pérdida del mismo a lo largo de las 56 semanas de ensayo.

Finalmente fue en 2014 cuando la FDA aprobó este fármaco a dosis de 3,0 mg con el nombre de Saxenda (Liraglutida 3.0mg) para el tratamiento de la obesidad y recientemente ha sido aprobado en España para su comercialización con el mismo nombre y dosificación.

Después de conocer mejor la terapia farmacológica con Orlistat y Saxenda podemos plantearnos si es correcto el empleo de los mismos para este tipo de población. Los estudios muestran que la pérdida de peso es mayor en los pacientes tratados con estos medicamentos, sin embargo debemos tener en cuenta que son fármacos que no curan la obesidad, es decir que únicamente ayudan a la pérdida de peso. Por tanto estos fármacos pueden servirnos de ayuda para alcanzar un estado saludable pero el verdadero tratamiento, consiste en instaurar estilos de vida que se establezcan como verdadero tratamiento ante esta enfermedad.

Bibliografía:

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• Dhiren Patel. Pharmacotherapy for the management of obesity. Metabolism Clinical and Experimental 64 (2015) 1376-1385.
• Ktarzyna Kaszubska, Barbara Budzynska, Grazyna Biala. Contemporary pharmacological obesity treatments. Curr. Issues Pharm. Med. Sci., Vol 29, No. 2, (57-60).
• Walmir Coutinho. The first decade of sibutramine and orlistat: a reappraisal of their expanding roles in the treatment of obesity and associated conditions. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53(2):262-270.
• TA Wadden, P Hollander, S Klein, K Niswender, V Woo, PM Hale and L Aronne on behalf of the NN8022-1923 Investigators. Weight maintenance and additional weight loss with liraglutide after low-calorie-diet-induced weight loss: The SCALE
• Maintenance randomized study. International Journal of Obesity (2013) 37, 1443–1451
• BOT Plus 2.0. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Versión online. (https://botplusweb.portalfarma.com/)
  Ficha técnica Saxenda (http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_libra…)

Edurne Astiz.
Departamento de Nutrición de Centro PRONAF.
Graduada en Farmacia.

Actualmente cursando Grado de Nutrición Humana y Dietética.