¿Qué es el SIBO?

Llevamos un tiempo recibiendo multitud de preguntas sobre, qué es el SIBO, y en esta entrada, queremos ofreceros algunas respuestas sobre ello que esperamos que os ayuden a acudir al especialista en caso de detectar que podrías tener SIBO.

Lo primero de todo, ¿qué es el SIBO?

El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO) se ha reconocido como fenómeno médico desde hace muchas décadas.

Aunque tenemos microbiota en todo nuestro cuerpo, siendo la microbiota la comunidad o conjunto de microorganismos vivos que residen en nuestro organismo, cuando hablamos de SIBO nos referimos a que parte de la microbiota típica del intestino grueso, también llamado colon, ha colonizado nuestro intestino delgado, es decir, hay un número excesivo de bacterias en el intestino delgado. Esto es así debido a que, en un estado normal, el intestino delgado tiene un menor número de microorganismos comparado con el colon, dándose así una alteración de este equilibrio. Además, la fermentación que se da de forma normal en el colon pasa también al intestino delgado, lugar donde no sólo no debe haber fermentación, sino que lo que debe haber es digestión y absorción de nutrientes, causando los síntomas típicos del SIBO, de los cuales hablaremos más adelante.

Podemos encontrar varios tipos en función del compuesto que liberen estos microorganismos al colonizar el intestino:

Tabla 1. Tipos de sobrecrecimiento bacteriano. ¿Qué es el SIBO?

TIPOS DE SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
SIBO o SIBO de hidrógeno	Aumento de este gas debido al sobrecrecimiento de bacterias en el intestino delgado que, al fermentar, liberan hidrógeno.
IMO	En lugar de bacterias, son arqueas que al fermentar en el intestino delgado liberan metano (metanogénicas).
LIBO	Sobrecrecimiento de estas mismas arqueas metanogénicas, pero en el colon en lugar de en el intestino delgado.
SIBO de sulfuro	Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado por bacterias que aprovechan el hidrógeno que liberan otras bacterias para liberar sulfuro de hidrógeno (bacterias sulfatorreductoras).

Vale, pero ¿qué es el SIBO y por qué tengo SIBO? ¿Cuáles son los factores de riesgo? Para ello nos vamos a basar en la última guía clínica disponible sobre el SIBO del Colegio Americano de Gastroenterología del año 2020 (1).

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Factores de riesgo

Conocer los factores de riesgo y por qué se da el SIBO va a ser muy importante tanto para determinar un tratamiento concreto como para evitar que se vuelva a dar poco después de padecerlo. Los factores de riesgo más grandes son:

•   Alteraciones en la motilidad intestinal

O para que nos entendamos mejor, que tu intestino no va al ritmo que tiene que ir.

Puede ser primaria si la alteración se da a nivel del sistema nervioso entérico, es decir, la parte del sistema nervioso que se encarga del sistema digestivo, o también si se da en la musculatura del tracto o en la válvula ileocecal. Esta última es la porción que divide el intestino delgado con el grueso, por lo que si hay una resección o un estrechamiento se puede dar esta alteración.

Por otro lado, tenemos las alteraciones secundarias, las cuales son las más frecuentes, siendo algunas de ellas:

• Enfermedades: Parkinson, hipotiroidismo no controlado…
• Daño en el nervio vago.
• Fármacos o drogas: Opioides, anticolinérgicos…

Cualquier cosa que dé lugar a estreñimiento puede producirlo, vaya.

 

•  Complejo motor migratorio (CMM)

Cuando estamos en ayunas, se dan movimientos intestinales que comienzan en el estómago o al comienzo del intestino delgado hasta los 2/3 de este intestino, dándose cada 90 minutos. Sirven como limpieza del intestino de restos de células, alimentos no digeridos y bacterias. Ciertos factores como algunas enfermedades o lesiones cerebrales, fármacos o el estrés crónico pueden dar modificaciones de estos ciclos.

Podemos encontrar más factores de riesgo, aunque serían menos determinantes que los anteriormente mencionados, como la disminución de la acidez del estómago, la infección por Helicobacter Pylori o alteraciones en la bilis o los jugos pancreáticos.

En resumen, que el intestino tiene que tener buen ritmo, conocido como motilidad, sin parones y que las sustancias que intervienen en la digestión tienen que funcionar correctamente.

¿Qué comer si tengo estreñimiento?

Clínica

Su sintomatología es indistinguible de otras patologías digestivas, y guarda una estrecha relación con otros trastornos del sistema digestivo, con el síndrome del intestino irritable (SII) o las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) algunos síntomas son:

• Hinchazón o distensión abdominal.
• Exceso de gases, flautulencias…
• Dolor abdominal.
• Diarreas (SIBO) o estreñimiento (IMO, LIBO).

Esto se da porque puede haber fermentaciones de azúcares cuando deberían absorberse, como hemos comentado anteriormente, pero también porque se produce inflamación por la producción de sustancias inflamatorias, como endotoxinas bacterianas y otros compuestos que puedan liberar citoquinas inflamatorias.

Esto lleva a ciertas consecuencias que se pueden desencadenar, como por ejemplo:

• Malabsorción de nutrientes: Menor capacidad de absorción.
• Macronutrientes: Azúcares, grasas, ácidos biliares, proteínas.
• Micronutrientes: Especialmente aquellos que se absorben en la parte final del intestino delgado (íleon): A, D, E y B12, pudiendo estar aumentada la vitamina K.

Por lo tanto, a la sintomatología inicial habrá que sumarle la que deriva de esta, como puede ser deficiencia de vitamina B12, grasa en las heces, etc.

Una vez conozco los síntomas, ¿Qué es el SIBO y cómo se diagnostica un SIBO?

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Diagnóstico

Hay dos formas principales de saber si tenemos SIBO o no, y estas son:

•  Test de aliento

Esta es la prueba más habitual, la cual consiste en ingerir una solución de lactulosa, lactitol (10 gramos) o glucosa (75 gramos) e ir soplando cada 20-30 minutos durante 2 o 3 horas, midiendo la cantidad espirada de hidrógeno (H₂), metano (CH₄) y dióxido de carbono (CO₂).

Ventajas

·       Económico.

·       No invasivo.

·       Semi – estandarizado.

·       Te pueden mandar a casa el kit para hacerlo tú mismo.

Inconvenientes y limitaciones

·       Sensibilidad y especificidad menores al aspirado yeyunal.

·       Lactulosa y lactitol no se absorben, pudiendo fermentar y dar falso positivo.

·       Con la glucosa puede dar falso negativo si el SIBO está al final del intestino delgado y se absorbe antes.

• Aspirado yeyunal

Se considera el Gold Standard, es decir, que esta prueba es aceptada como referencia. Se realiza una endoscopia y se cultiva una muestra de la dos primeras porciones del intestino (duodeno y yeyuno) para realizar un recuento de la cantidad de microorganismos vivos que hay (UFC/mL). Si esta es igual o mayor a 10³ UFC/Ml de bacterias se considerará positivo en SIBO.

Esta técnica es cara e invasiva, además de que no está estandarizada. Por otro lado, cuando el SIBO está en la parte final del intestino delgado (íleon), no se logrará detectar.

Hay que tener una serie de consideraciones previas a la realización de estas pruebas:

• Un mes antes: no debes haber tomado antibióticos, probióticos ni laxantes. Tampoco haberte realizado una colonoscopia ni enemas.
• El día de antes: No debes consumir fibra y, dependiendo del laboratorio, tampoco hidratos de carbono. Principalmente proteína.
• Las 12 horas previas: No puedes comer ni beber (agua tampoco). Tampoco puedes fumar, masticar chicle ni pintarte los labios.
• Inmediatamente antes: No hacer ejercicio los 30 minutos previos a la prueba, permanecer en reposo.
• Si tienes diarrea, pospón la prueba.

Una vez tenemos un diagnóstico positivo para el SIBO pasamos a la siguiente fase: ¿Qué es el SIBO y cuál es su tratamiento?

 

Tratamiento

La última guía clínica publicada sobre SIBO sugiere el uso de antibióticos para erradicarlo y acabar con los síntomas. Es la primera y, para la mayoría de personas, casi la única opción. También hay que aclarar que el nivel de evidencia es bajo todavía y que hay que realizar más estudios, aunque a día de hoy nos tengamos que ceñir a esto.

• Antibióticos

Se suele preferir el uso de rifaximina (Spiraxin) (2) 200 mg (400mg cada 8 horas durante 7-10 días) por no ser absorbible y, en casos de IMO, se suele recomendar combinarla directamente con neomicina 500 mg (500 mg cada 12 horas) o con metronidazol 250 mg (250 mg cada 8 horas) o, si se prueba primero rifaximina y no es suficiente. El éxito con rifaximina fue del 70,8% y menos del 5% de personas tuvieron efectos adversos

• Dieta

La modificación predominante cuando se padece de SIBO, aunque no hay muchos datos sólidos al respecto, es la reducción de productos fermentables, esto quiere decir realizar una dieta baja en fibra y azúcares fermentables (fructosa, lactosa, fructanos y/o galactanos y polialcoholes como sorbitol, manitol, maltitol, isomaltitol y xilitol). A esto se le conoce como dieta baja en FODMAP. Se suele recomendar retirar estos compuestos durante 6 a 8 semanas e introducirlos progresivamente por grupos. En algunos estudios se asocia a menores niveles de productos de fermentación y una disminución en la producción de hidrógeno.

• Probióticos

No hay estudios que respalden el uso de los probióticos, y los que hay son pequeños y de baja calidad

¿Cuales son los mejores probióticos?

• Trasplante de microbiota fecal

Los datos son muy limitados y no apoyan este tipo de práctica.

• “Antibióticos” herbáceos

La teoría es el uso de sustancias extraídas de plantas que, in vitro, tienen actividad antimicrobiana, como es el caso de la alicina del ajo, el aceite de orégano, la menta, la berberina, etc.

Se conocen dos protocolos ‘famosos’, siendo la referencia la Dra. Allison Siebecker (www.siboinfo.com).

El primero de ellos trata de la combinación de una de las dos opciones siguientes a dosis de dos cápsulas al día, dos veces al día durante 4 semanas.

• Biotics FC Cidal with Biotics Dysbiocide
• Metagenics Candibactin-AR with Metagenics Candibactin-BR

El segundo protocolo trata de utilizar de 1 a 3 de las siguientes formulaciones basadas en compuestos herbáceos durante 4 semanas, a las dosis más elevada indicada en las recomendaciones de uso del producto:

• Alicina extraída del ajo.
• Orégano
• Berberina
• Neem
• Canela

Suele sugerirse una mezcla compuesta por berberina + orégano o neem + orégano y, en los casos de IMO, alicina o Atrantil + uno de los anteriores.

Puede ser útil en personas que llevan mucho tiempo con antibióticos y es conveniente descansar, pudiendo probar con estos protocolos. Pero desde luego no son la primera opción porque la evidencia es muy baja, habiendo pocos estudios al respecto (3) . Además, las revisiones sistemáticas disponibles comentan la falta de ensayos (4) (5). Por último y no menos importante, son muy caros debido a su relación eficacia/precio, lo que puede generar frustración en las personas en el caso de que no funcionen.

 

Conclusiones

¿Qué es el SIBO?

El SIBO es una entidad bien conocida hoy en día. El síntoma más común es la hinchazón y tenemos métodos diagnósticos que son rápidos, sencillos, económicos y no invasivos como es el caso de la prueba de aliento para hidrógeno y metano espirado. El tratamiento de elección es la Rifaximina en dosis de 400 mg cada 8 horas durante 7-10 días y probando una dieta baja en FODMAP para conseguir mejores resultados. Hay que valorar la sintomatología y, si fallan los métodos diagnósticos, prestar atención a la clínica para sospechar.

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Bibliografía

(1) Pimentel M, Saad RJ, Long MD, Rao SSC. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol 2020 -02;115(2):165-178.

(2) Gatta L, Scarpignato C. Systematic review with meta-analysis: rifaximin is effective and safe for the treatment of small intestine bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther 2017 -03;45(5):604-616.

(3) Chedid V, Dhalla S, Clarke JO, Roland BC, Dunbar KB, Koh J, et al. Herbal therapy is equivalent to rifaximin for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Glob Adv Health Med 2014 -05;3(3):16-24.

(4) Ren X, Di Z, Zhang Z, Fu B, Wang Y, Huang C, et al. Chinese herbal medicine for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth (SIBO): A protocol for systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2020 -12-18;99(51):e23737.

(5) Nickles MA, Hasan A, Shakhbazova A, Wright S, Chambers CJ, Sivamani RK. Alternative Treatment Approaches to Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Systematic Review. J Altern Complement Med 2021 -02;27(2):108-119